Tratamento Endovascular das Lesões Cerebrais

Dr. Elias Rabahi - Neurorradiologista - Tratamento Endovascular das Lesões Cerebrais - Boavidaonline.com.br

Graças a Neurorradiologia Intervencionista é possível tratar Malformações Artériovenosas, Aneurismas, Estenoses Arteriais e alguns tipos de tumores com segurança e sem manipulação direta do cérebro. Um assunto para o Neurorradiologista Elias Rabahi:

1 – A Neurorradiologia Intervencionista é uma especialidade relativamente nova e trouxe à luz uma segura e eficiente abordagem de tratamento para muitas doenças neurovasculares. Explique o método de intervenção do cérebro através da neurorradiologia?

Boa Vida – A Neurorradiologia Intervencionista é uma especialidade médica que trata das doenças vasculares neurológicas, sem intervenção cirúrgica tradicional. Utilizando-se de técnicas radiológicas e de cateteres (tubos de “plástico”), é possível tratar malformações artério-venosas (MAV), aneurismas, estenoses arteriais e alguns tipos de tumores com segurança e sem manipulação direta do cérebro, através da embolização, que consiste na injeção ou colocação de materiais que ocluem determinadas estruturas. Pode ser uma artéria inteira, uma artéria que vasculariza um tumor, um aneurisma ou uma fístula artério-venosa (comunicação direta entre artéria e veia).

2 – Faça um paralelo entre a microcirurgia vascular cerebral e o tratamento endovascular?

Boa Vida – A microcirurgia vascular cerebral evoluiu muito com a utilização do microscópio e das técnicas cirúrgicas, mas ainda é um procedimento em que o crânio do paciente precisa ser aberto para tratar os aneurismas. Com a técnica endovascular – embolização e angioplastia – utilizamos como via de acesso as próprias artérias para chegar até o alvo desejado. Através dos cateteres finíssimos e flexíveis, o material utilizado é levado até o local que precisa ser tratado. É a evolução do tratamento neurovascular. Mas uma coisa que temos que ter em mente é o trabalho em equipe e isso inclui todos os setores do hospital, como enfermagem, laboratório clínico e a equipe de médicos neuro-intensivistas, todos são altamente especializados e exercem um papel importante no acompanhamento dos pacientes, principalmente os mais graves.

3 – Fale um pouco sobre o aneurisma cerebral e a possibilidade de tratá-lo com a embolização?

Boa Vida – A embolização pode ser muito eficiente na maior parte dos casos. O aneurisma acomete 5% da população mundial e é uma das doenças neurológicas mais frequentes. São pequenas dilatações que se formam nas paredes das artérias, principalmente onde existe uma bifurcação, ou seja, uma divisão da artéria em duas ramificações. A explicação para isso é que as camadas da artéria nessa região podem ser mais finas e consequentemente mais frágeis, propiciando a formação de um “papo”, que começa pequeno, mas pode atingir alguns centímetros. Essa é uma doença cosmopolita, pode acontecer com qualquer pessoa e em qualquer idade. Mas a predisposição genética é um fator agravante, principalmente entre as mulheres. Por isso, é aconselhável que os familiares dos pacientes façam alguns exames radiológicos, que detectariam com antecedência o aneurisma, antes que ele estoure. Esses exames são a angiografia digital, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética associadas ao estudo das artérias e das veias intracranianas. O ideal é que se detecte o aneurisma antes que ele se rompa, evitando a hemorragia. Alguns fatores, como a hipertensão arterial e o tabagismo estão relacionados ao rompimento do aneurisma.

4 – Uma vez que a equipe médica decida pela embolização do aneurisma, como é feito este procedimento?

Boa Vida – Todos os procedimentos em Neurorradiologia Internvencionista são realizados preferencialmente sob anestesia geral e em centro cirúrgico equipado com aparelho de Angiografia Digital. E após o procedimento os pacientes são encaminhados para a UTI, onde teremos um controle rigoroso e permanente dos sinais vitais no pós-operatório imediato e, permanecem lá, no mínimo, por 24 horas.
O cateter, comprimento que varia entre 100 centímetros e 150 centímetros, é introduzido por uma punção realizada na artéria femoral (região inguinal), e levado até as artérias que vão para o cérebro. Quando estão dentro do aneurisma, por exemplo, são introduzidas, pela luz do cateter, as micro-molas de platina, que estão soldadas na ponta de um mandril com 180 centímetros de comprimento. Assim que a micromola estiver bem posicionada no interior do aneurisma, é feita a sua liberação com a passagem de corrente elétrica (baixa voltagem), que desfaz o ponto de solda. Algumas micromolas se destacam por pressão hidráulica. Outras, serão posicionadas e liberadas até ocluir completamente o saco aneurismático. Tem aneurismas pequenos, em que apenas uma mola é necessária, mas existem aneurismas onde são necessárias mais de vinte.

Nos casos de malformações artério-venosas (MAV), o microcateter é introduzido até no centro da MAV com o auxílio de um microguia, em seguida é injetado o material líquido embolizante que penetra nos locais fistulosos promovendo a sua oclusão. Este procedimento é realizado algumas vezes até que toda a malformação vascular esteja ocluída. Este tipo de êmbolo líquido também pode tratar os aneurismas saculares.

Tanto para os aneurismas quanto para as malformações tratados por via endovascular, é necessário que se façam controles angiográficos por cateterismo para se ter a certeza de que está tudo ocluído. Estes controles devem ser feitos anualmente até o quinto ano após o tratamento.

O tempo de internação pós-embolização varia de 2 a 15 dias, dependendo da gravidade do quadro clínico. No pós-operatório do tratamento endovascular o paciente terá a mesma atenção e cuidados necessários que uma cirurgia convencional para tratamento do aneurisma. O paciente apresenta menos cefaleia, pode se movimentar mais precocemente e, por não receber manipulação direta do cérebro, a recuperação é mais rápida, podendo até voltar mais cedo para as suas atividades profissionais.


5 – Existe algum sinal ou sintoma que avise que o aneurisma está se formando?

Boa Vida – Na maioria das vezes, essa doença não apresenta sintomas, a não ser que o aneurisma seja muito grande e comprima algumas estruturas importantes do cérebro. Quando o aneurisma se rompe, o sintoma mais frequente é a dor de cabeça muito intensa acompanhada de náuseas, vômitos e até perda da consciência. Se for um tipo de dor de cabeça repentina e que nunca foi sentida antes, o paciente deve procurar atendimento médico com urgência. O sangue fora dos vasos irrita o cérebro e as próprias artérias, agravando ainda mais o quadro clínico. A ruptura de aneurisma exige atendimento rápido. O atendimento de urgência vai dar suporte à vida, como controle da função cárdio-respiratória.

Em seguida é realizada uma angiografia digital por cateter pela qual podemos avaliar com precisão onde se encontra o aneurisma, observando sua forma, seu tamanho e suas relações com outras estruturas. O diagnóstico é colocado em discussão por uma equipe multidisciplinar, que vai decidir qual a melhor maneira de tratar o aneurisma. Quando há uma grande hemorragia e que precisa ser drenada o mais rápido possível, a equipe médica geralmente escolhe a cirurgia tradicional para fechar o aneurisma. Nos demais casos a embolização é uma excelente escolha para se tratar o aneurisma. Quanto mais pudermos evitar a manipulação cirúrgica no cérebro, melhor para o paciente.

6 – Outros tipos de aneurisma podem ser tratados por via endovascular?

Boa Vida – Basicamente o aneurisma pode acometer qualquer artéria ou veia em nosso corpo, mas somente alguns tipos causariam risco de vida para o paciente. Dentre esses aneurismas não podemos deixar de lembrar do aneurisma da aorta, que pode estar associado ou não à dissecção. Nesses casos, o tratamento tem que ser feito por via endovascular, utilizando uma endoprótese que será implantada através de punção das artérias femorais.

7 – O que é a isquemia cerebral?

Boa Vida – A isquemia ou infarto cerebral é o que denominamos de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVC-i) e é também uma causa frequente de óbito no mundo. Geralmente este problema é decorrente da arteriosclerose, ou placas de colesterol que se depositam nas paredes das artérias impedindo o fluxo de sangue, causando obstruções nas pequenas artérias do cérebro. Assim como acontece no coração com as coronárias, também podemos desobstruir as artérias cerebrais utilizando a mesma técnica: angioplastia.

A angioplastia é uma técnica de remodelagem da parede da artéria, para que ela volte a receber o fluxo normal de sangue. Todas as artérias do corpo podem ser submetidas a essa técnica, que consiste em implantar um balão que é insuflado no local da obstrução e, com isso, ocorre uma distensão da artéria até o tamanho normal. Além do balão, uma estrutura de metal, cilíndrica, chamada de ‘stent’ é colocada, servindo de suporte interno da artéria para mantê-la aberta e totalmente desobstruída. É um procedimento bastante utilizado no tratamento das artérias do coração e que mais recentemente está sendo empregado para o tratamento das estenoses das artérias carótidas e outras artérias cerebrais.

Nesta técnica de tratamento agudo do acidente vascular encefálico (AVC-i), podemos utilizar o medicamento por via venosa aplicado na beira do leito do pronto-socorro ou então diretamente na artéria acometida via cateterismo femoral.

Na abordagem via arterial o microcateter é posicionado diretamente dentro do coágulo, com isso o medicamento age mais rápido e em maior concentração.
Também podemos utilizar alguns dispositivos especiais para aspirar ou retirar o coágulo de dentro da artéria, restabelecendo o fluxo normal nas artérias distais à obstrução.

É importante que o paciente chegue o mais rápido possível ao hospital para que a área do cérebro que sofreu a isquemia possa ser totalmente recuperada. Diferentemente do que ocorre no coração, que pode suportar várias horas até que ocorra a intervenção especializada, o cérebro não suportaria mais que três horas. E após cinco minutos de isquemia, já pode sofrer lesões irreversíveis.

8 – Como a Radiologia Intervencionista trata tumores?

Boa Vida – Existem vários tipos de tumores e em diversas localizações que recebem uma vascularização abundante. Por causa dessa hipervascularização podemos, através de um cateter, injetar um produto em pó ou líquido que vai obstruir o leito capilar tumoral (pequenas artérias) e, com isso, parar o fluxo de sangue no tumor. Este, por sua vez, sem sua principal fonte de nutrição, que é o sangue, começa a murchar e, em alguns casos, até desaparece. Esse tipo de embolização pode ser definitivo ou como pré-operatório de alguns tumores cerebrais (meningeomas), nasal, hepático e uterino (miomas). Com este método podemos injetar o baixa dose de quimioterápico diretamente nas artérias que nutrem o tumor, o que pode ser bastante útil para promover a sua “a morte”, reduzindo consideravelmente os efeitos colaterais.

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